关于转发《三明市第七期在职职工

住院医疗互助活动实施办法》的通知

 

各乡镇(总)工会、系统（产业）工会，县总直属工会，县参加职工医疗互助活动有关单位：

现将《三明市第七期在职职工住院医疗互助活动实施办法》转发给你们，请结合本单位实际，认真贯彻落实。

 

 

尤溪县职工医疗互助办事处

2016年10月11日

 

尤溪县职工医疗互助办事处          2016年10月11日印发

三明市第七期在职职工

住院医疗互助活动实施办法

 

为发扬工人阶级团结友爱、互济互助的光荣传统，提高职工医疗保障水平，增强抵御大病风险能力，促进我市多层次医疗保障体系的建立与完善。根据《中共三明市委办公室三明市人民政府办公室关于转发<三明市总工会开展三明市职工医疗互助活动的意见>的通知》（明委办〔2010〕67号）精神，决定继续在全市开展第七期在职职工医疗互助活动，具体实施办法如下。

互助活动项目

    第一条  三明市在职职工住院医疗互助活动（以下简称互助活动）指机关、企事业单位在职职工住院医疗互助活动和女职工特病医疗互助活动（以下简称女特病互助活动）。

互助对象及范围

第二条  凡三明市行政辖区内参加城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险及未参加上述任何医疗保险的党政群机关、企事业单位在职职工，均可参加互助活动。退休返骋人员不参加此活动。

第三条  参加机关、企事业单位在职职工住院医疗互助活动职工人数应达到一定比例：

(一) 机关、事业单位职工参与率应达本单位在职职工人数的95%以上。

(二) 企业职工参与率应达本单位在职职工人数的90%以上。

第四条  女职工在参加机关、企事业单位在职职工住院医疗互助活动的基础上，可以再参加女特病互助活动，参加人数应不低于本单位参加机关、企事业单位在职职工住院医疗互助活动女职工数的80%。

互助活动周期

第五条  互助活动周期为一年，起止时间为2017年1月1日至2017年12月31日。

互助金标准

第六条  机关事业单位职工互助金每份60元，国有企业、规模以上的企业已参加城镇职工医疗保险的职工可按每份60元缴交，其它的仍按每份36元缴交，女特病互助金每份25元。职工每人每期缴纳一份医疗互助金，女职工缴纳一份女职工特病互助金，非本单位职工不得报名参加互助活动。互助金一经缴纳，不再退还。

互助金筹措与管理

第七条  互助金来源：

(一)职工个人缴款；

(二)用人单位为职工缴款（有条件的可由本单位留成的工会经费中支付）或由职工个人和用人单位共同出资缴款；

(三) 政府、行政、工会的补助；

(四)社会各界捐赠、赞助；

(五)利息及其他收入。

第八条  各参与单位代办员收取的互助金应及时上交，经中心或办事处审核并办理相关手续后，汇入中心或办事处账户。

第九条  互助金实行市级统筹、分级核算、专款专用，接受同级和三明市职工医疗互助经费监督审查委员会和社会监督以及国家审计监督。当期互助金结余，结转下期滚动使用。

第十条  参加互助活动必须提供以下材料：

(一) 填写《三明市第七期在职职工医疗互助活动团体申请表》（内含参加人员名册）一式两份，加盖参加单位工会公章(可在三明市总工会网站下载，网址：http://www.smgh.org.cn/，

公告栏内），并用电脑U盘拷贝，市直单位报送市职工医疗互助中心，县（市、区）单位报送县（市、区）医疗互助办事处。

(二)相关的缴款证明（现金存款单或转账凭证）。

第十一条  各单位一年为职工办理一次参加互助活动手续。报名时间为2016年9月1日至11月30日。为防止责任期中断，续办下一期互助活动的单位应在上期互助活动责任期满日前办理续缴手续，有效期顺延。

互助金由用人单位全额为职工缴交的单位，如出现参加活动职工在自参加活动90天内（3月30日之前）离开用人单位，该职工又未发生补助费用的，允许在此期间一对一替补新招聘职工；互助金由职工个人全额（或部分）缴交的，其本人在互助期内离开原用人单位，在互助期内生病住院出院后，可以申请职工住院医疗互助补助。重新就业的可通过新单位审核；未就业又无断保的，凭原就业单位开具的“离职证明”，由市职工医疗互助中心或办事处直接受理审核。

补助标准和范围

第十二条  参加互助活动的职工在有效期内生病住院，按以下三种情形给予补助。

(一)参加三明市城镇职工基本医疗保险的职工，在基本医疗保险定点医院住院，基本医疗保险后（不含特殊病种门诊费用）的自付部分，扣除自费医疗费用和300元补助起点后，本地就医的按50%给予补助，异地就医（含异地安置、医保中心报备转外就医）的按40％给予补助，自行转外就医的按25％给予补助。

缴费60元档的一个互助期内补助金最高限额为50000元;缴费36元档的一个互助期内补助金最高限额为30000元。

 (二) 参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的职工，在医疗保险定点医院住院，“城镇居民医疗保险”或“新农合”支付后的自付部分，扣除自费医疗费用和300元补助起点后，按45%给予补助，异地就医（含异地安置、医保中心报备转外就医）的按35％给予补助，自行转外就医的按20％给予补助。一个互助期内补助金最高限额为20000元。

 (三)未参加上述医疗保险的职工，在三明辖区内就医的，住院总费用扣除300元补助起点后，按10％给予补助；在三明辖区外就医的，住院总费用扣除300元补助起点后，按8％给予补助。一个互助期内补助金最高限额15000元。

“自费医疗费用”包括：A.三明市医保目录外所有费用；B.医保目录内乙类药品及诊疗项目规定比例的部分自费费用；C.诊疗项目及医疗服务设施超过医保核定价格标准的超标费用。

第十三条  职工在一个互助期内发生多次住院时，只扣减一次补助起点。首次申请住院补助，获得补助金额不足200元的补足至200元。一个互助期内，当补助金额累加到最高给付限额时，互助期责任终止。

第十四条  参加女职工特病互助活动的，在一个互助期内初次患以下四类特病的可进行相应补助。

一：乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌；

二：子宫和卵巢同时摘除；

三：子宫或卵巢摘除；

四：子宫肌瘤摘除。

互助金给付标准为：第一类特病一次性补助10000元，第二类特病一次性补助5000元，第三类特病一次性补助2000元，第四类特病一次性补助1000元。以上四类女特病在一个互助期内可叠加补助，封顶10000元。

第十五条  为了鼓励全市职工参加职工医疗互助活动，减轻患病职工的困难，福建省总工会、三明市总工会分别推出职工“大病补助”制度。

(一)省总工会“大病补助”标准：职工净自付在5000元-1万元（含1万元）的，给予1000元定额补助；1-2万元（含2万元）的，给予3000元定额补助；2-3万元（含3万元）的，给予5000元定额补助；3-4万元（含4万元）的，给予8000元定额补助；4-5万元（含5万元）的，给予12000元定额补助；5-8万元（含8万元）的，给予2万元定额补助；8-10万元（含10万元）的，给予3万元定额补助；10万元以上的，给予5万元定额补助。

符合条件的农民工在享受前款规定的补助的基础上，每个档级补助标准再上浮30％。（闽工办[2016]18号）

   （二）市总工会“大病补助”标准：参加我市职工医疗互助活动的职工，其住院医保目录内的累计个人自付费用，扣除参加工会职工医疗互助活动的“普通病补助”后，净自付仍然达到1万元（含1万元）以上，给予职工“大病补助”。补助标准设七个档：职工净自付在1—2万元（含2万元）的，给予1500元定额补助；2-3（含3万元）的，给予3000元定额补助；3-4万元（含4万元）的，给予6000元定额补助；4-5万元（含5万元）的，给予1万元定额补助；5-8万元（含8万元）的，给予2万元定额补助；8-10万元（含10万元）的，给予3万元定额补助； 10万元以上的，给予5万元定额补助。

    职工按规定获得上述补助后，确因患病造成生活困难，符合困难职工条件的，可纳入当地工会困难职工档案管理，给予一定的帮扶救助。（明工［2016］56号）

    第十六条  如发现利用各种欺诈、作弊等手段骗取补助以及提供的互助活动材料不真实的，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关单位和人员的责任。

慰问金制度

第十七条  互助期内未进入医疗互助补助死亡的，一次性给付慰问金1000元；对互助期内进入医疗互助补助不足1000元死亡的职工，补足到1000元。互助期内发生工伤的职工，经人社部门鉴定为1-4级伤残者（含工亡），一次性给付慰问金1000元，5-6级伤残者，一次性给付慰问金800元，7-10级伤残者，一次性给付慰问金600元。

在一个互助期内凡一次或累计给付慰问金达到1000元时，本期慰问金责任终止。

补助金的申请

第十八条  申请补助金应提供以下材料:

(一)基本材料：

1、《三明市在职职工住院医疗互助活动补助金申请审批表》一式一份。

2、住院出院小结原件并盖印；

3、申请人身份证复印件；

4、申请人本人银行活期存折（卡）首页复印件;

(二)不同医保类型职工须分别补充提供以下材料：

1.参加三明市城镇职工医疗保险，在本地就医的需提供：医疗机构出具并盖章的住院费用发票。在外地就医的需提供：“三明市医疗保障基金管理中心待遇审核单据（职工）”、“转院报备表”原件并加盖三明市医疗保障基金管理中心确认章。

2.参加三明市城乡居民医保的，在本地就医的需提供：医疗机构出具并盖章的住院费用发票。在外地就医的需提供“三明市城乡居民医疗保险出院补偿审核表”、“转院报备表”原件并加盖三明市医疗保障基金管理中心确认章。

3.未参加上述任何医疗保险的，需提供：医疗机构出具并盖章的住院费用发票原件。

(三)申请女职工特病补助金需补充提供：

《病理检验报告单》原件并盖章（第一类女特病提供）。

第十九条  中心受理补助申请办理时间为5个工作日。办事处受理3000元以下补助申请办理时间为5个工作日，3000元以上为7个工作日。

第二十条  申请补助的期限。申请补助受理期限延长至1年半。即参加第六期职工医疗互助活动的职工，申请互助金补助和慰问的截止时间为2017年6月30日；参加第七期职工医疗互助活动的职工，申请互助金补助和慰问的截止时间为2018年6月30日，逾期不予受理。

责任免除

第二十二条  下列情况之一的，不承担给付医疗补助金责任：

(一)在互助期限外生病住院医疗费用；

(二)工伤、职业病、生育、交通事故及自然灾害；

(三)打架斗殴、吸毒、违法犯罪、自杀、酗酒所致的外伤；

(四)医疗保险或大病补充医疗保险不予支付的其它情形;

(五)不是本互助期首次确诊为女特病第一类的；

(六)被医院错误诊断为患女职工特种疾病的；

(七)职工中途退出医疗保险的。

附  则

第二十三条  本《办法》未尽事宜，可根据有关政策作适当的调整和补充，并经管委会研究批准后执行。

第二十四条  本《办法》由三明市职工医疗互助活动管理委员会负责解释。